SEC. INF .GRAL. PAG. 6 CINTILLO: RAZONES CABEZA: Seguridad social: lo que viene CREDITO: JORGE FERNANDEZ MENENDEZ* Como veiamos ayer, en las actuales condiciones de la seguridad social, ni una cosa ni la otra son posibles sin realizar reformas de fondo. El primer punto a resolver es la inviabilidad financiera de instituciones como el IMSS y el ISSSTE. En el ultimo tramo de este sexenio, especialmente en los periodos de Genaro Borrego al frente del primero y de Martinez Corbala del segundo, se han hecho grandes esfuerzos por mejorar su capacidad operativa; pero dentro y fuera de la administracion publica, existe conciencia de que ya no es posible seguir avanzando sin un verdadero corte de caja con la estrategia actual. En este sentido, el problema financiero central es que los recursos que se generan en ambas instituciones se destinan, en forma creciente, a su propia burocracia. Solo en el IMSS laboran 340 mil personas que se llevan en salarios y prestaciones mas de 50 por ciento del gasto. El sindicato, por otra parte, viene exigiendo una ampliacion del personal y un incremento de los salarios. El segundo punto de la inviabilidad financiera deviene de que el seguro de enfermedades y maternidad se lleva una parte cada vez mayor del presupuesto de seguridad social sin poder, tampoco, universalizar su cobertura. En los hechos, como deciamos ayer, ese seguro nacio desfinanciado, ya que las cuotas se calcularon desde el principio solo para el cotizante, y luego se incorporo a todos sus familiares en las prestaciones. Desde entonces, los recursos para cubrirlo provienen de otras areas, como las del Seguro de Invalidez, Vejez, Cesantia y Muerte, lo que a su vez descapitaliza el sistema de pensiones e impide un incremento de estas. Actualmente, 90 por ciento de los pensionados reciben el salario minimo, lo que implica, con todo, un aumento respecto al pasado, cuando no cobraban mas de 80 por ciento de aquel. Pero todos podemos estar de acuerdo con que ello no es suficiente. Entonces ¨como garantizar la universalidad y los costos accesibles de la seguridad social y los servicios de salud que prometio Ernesto Zedillo? La solucion muy probablemente este, basicamente, en analizar, en forma conjunta, el sistema como un todo. En primer termino parece crecientemente irracional la continuidad en la multiplicacion de esfuerzos y recursos para atender un mismo objetivo, lo que lleva mas a la dispersion que a la concentracion. En segundo termino el punto central parece estar en decidir que hacer con el ramo de enfermedades y maternidad, con la salud publica, para poder asi atender correctamente el area de pensiones y las otras que dependen de la seguridad social (desde guarderias hasta riesgos de trabajo). La atencion de la salud tiene tres niveles: el primero, dedicado a la medicina familiar y la salud comunitaria, que ofrece consulta externa y atiende aproximadamente 85 por ciento de los padecimientos de la poblacion. Un segundo nivel, conformado por los hospitales generales, que atienden urgencias y tratamientos especializados y resuelve aproximadamente 12 por ciento de los padecimientos de la poblacion y, el tercer nivel, de alta especializacion, que atiende padecimientos de gran complejidad. En las reformas producidas en diversos paises e incluso en el analisis de los especialistas en el tema, las propuestas para solucionar este tipo de problemas se centra en dos posibilidades: reformar en profundidad el primer nivel o, de alguna forma, privatizar el tercero. Ambos aspectos, si no se realizan reformas muy precisas y cuidadas, pueden provocar mas problemas que soluciones: simplemente imaginemonos lo que puede suceder en una nacion con tantas desigualdades y tanta pobreza como la nuestra, si no se garantiza una verdadera atencion del primer nivel o, por las mismas razones, la virtual incapacidad de amplisimos sectores sociales de atenderse de padecimientos graves, si el tercer nivel quedara fuera de sus posibilidades. En todo caso, parece mas probable operar la reforma sobre la atencion del primer nivel: unificando sistemas y buscando una combinacion, sobre todo en los sectores asalariados dependientes de la iniciativa privada, de la atencion publica con la privada. Podria avanzarse en reformas para atencion de primer nivel, similares a las que se han producido en otras naciones, de forma tal que fueran medicos particulares e instituciones privadas las que tuvieran acuerdos especificos con las distintas empresas para prestar los servicios primarios de salud. Seria una suerte de seguro de gastos medicos generalizado que podria permitir, por una parte, que los pacientes o sus empresas eligieran el medico o la institucion de su preferencia y, por la otra, al tiempo que se fortalecen determinados sectores de la iniciativa privada, descargar presiones de las instituciones publicas. De todas formas se debe tomar conciencia de que existen millones de mexicanos que no tienen recursos para garantizar una prestacion de este tipo, por lo cual las labores de prevencion y sobre todo de normatividad de las autoridades de salud, deberan combinarse con el mantenimiento de un sistema publico, el cual podria ser mas eficiente si se delimita con mayor precision su campo de actividad y sus potenciales usuarios. En todo caso, lo importante seria que, al mismo tiempo que se centraliza y fortalece una estructura, se pudiera descentralizar otra y, sobre todo, lograr una regulacion que no haga enfasis en la uniformidad. En una nacion con caracteristicas tan diversas como Mexico, adoptar, especialmente en el caso de la salud, una reforma de sus estructuras, que se pretenda sirva por igual a todas sus regiones o sectores sociales, estaria condenada al fracaso. Una salida como la indicada anteriormente, que atienda reglas generales, que centralice ciertos aspectos y descentralice otros, pero en un marco de creciente importancia a las decisiones autonomas de usuarios y empresas, podria ayudar a garantizar aquel compromiso de Zedillo, de universalizar la atencion y hacerlo a costos accesibles. Sin embargo, hay un punto en el que no se pueden hacer concesiones, que es en el mantenimiento publico, estatal, del control, la prevencion y la regulacion del sistema global, sea cuales fueren las formas que finalmente adopte. Y tratar de separar lo mas posible las decisiones de seguridad social y salud publica de las presiones de grupos de poder, sean religiosos o privados, economicos o politicos, para no volver a repetir algunos de los errores cometidos en estos anos. Se debe analizar la gravisima situacion, por ejemplo, que guarda la Secretaria de Salud y se la compare con la que vivi, sin ir mas lejos, en el pasado sexenio. Que alguien pregunte alli, por ejemplo, que sucedio con los grandes sanitaristas mexicanos que trabajaban en la SSA. *Director Adjunto de El Nacional .